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申請書類ダウンロード

 

介護保険に関する様式

要介護・要支援の認定に関する様式 更新  
認定申請書   Word:49KB
※記入上の注意   PDF:​240KB
取下げ申請書   Word:32KB
住宅改修に関する様式等    
住宅改修費支給申請書(償還払い用)   Excel:48KB
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:41KB
承諾書   Excel:32KB
委任状   Word:15KB
住宅改修が必要な理由書   Excel:93KB
見積書(標準様式)   Excel:13KB
住宅改修事前申請チェックリスト(R6.4.1~)   PDF:463KB
住宅改修申請の手続き   Word:90KB
福祉用具購入に関する様式    
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)   Excel:47KB
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:45KB
委任状   Word:15KB
負担限度額認定に関する様式    
負担限度額認定を申請される方へ   pdf:119KB
負担限度額認定申請書(R3.8.1~)  

Excel:25KB

負担限度額認定申請書(記入例 R3.8.1~)   Excel:33KB
同意書   Word:28KB
負担限度額認定申請における個人番号(マイナンバー)の利用について   pdf:115KB

負担限度額再交付申請書

 

Word:39KB

課税層における特例減額措置に関する様式    

特例減額措置の申請について(H28.8.1~)

  Word:36KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(R3.8.1~)   Excel:44KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(記入例)(R3.8.1~)   Excel:52KB
同意書   Word:24KB
収入等申告書(特例減額措置用)(R3.8.1~)   Excel:36KB
社会福祉法人等による介護保険利用者負担軽減制度に関する様式    
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書   Word:17KB
社会福祉法人等利用者負担の軽減措置に係る収入等申告書   Excel:17KB
社会福祉法人等利用者負担軽減制度の実施申出書(事業者用)   Word:39KB
被保険者証を紛失された場合    
被保険者証再交付申請書   Word:39KB
負担割合証を紛失された場合    
負担割合証再交付申請書   Word:38KB
介護保険に関する書類の送付先を変更したい場合    
送付先変更届   Excel:23KB
送付先変更届(記入例)   PDF:133KB
介護保険料の納付済額明細書の交付を希望する場合    
納付済額明細書交付申請書   Excel:17KB
保険給付に関する申請書等について    
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:64KB
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:74KB
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型・看護小規模多機能型用】
  Excel:72KB
介護給付費過誤申立書   Excel:38KB
介護給付費過誤申立書(記入例)   Pdf:76KB
介護給付費明細書の取り下げ(過誤申請)について   Pdf:112KB
福祉用具貸与例外給付確認依頼書   Excel:41KB
福祉用具貸与例外給付に係る診療情報提供書   Excel:28KB
福祉用具貸与例外給付の取扱いについて   Word:19KB
福祉用具貸与例外給付Q&A   Word:17KB

介護事業所・施設の指定等に関する様式

※令和6年度から様式変更となります。

申請書類等

 

指定申請書【別紙様式第二号(一)】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

  Excel:30KB

指定更新申請書【別紙様式第二号(二)】
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類チェックリストをご確認ください。

  Excel:30KB

廃止・休止届出書【別紙様式第二号(三)】
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

  Excel:24KB
変更届出書【別紙様式第二号(四)】
※変更があったときから10日以内に届け出てください。
  Excel:24KB

再開届出書【別紙様式第二号(五)】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  Excel:21KB

指定辞退届出書【別紙様式第二号(六)】

 

  Excel:22KB

指定介護予防支援委託(変更)の届出書【別紙様式第二号(七)】

 

  Excel:34KB
付表・添付書類チェックリスト    
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・付表第二号(一)/添付書類チェックリスト
  Zip:37KB

夜間対応型訪問介護
・付表第二号(二)/添付書類チェックリスト

  Zip:37KB
地域密着型通所介護
・付表第二号(三)/添付書類チェックリスト
  Zip:52KB

認知症対応型通所介護
・付表第二号(四)/添付書類チェックリスト(単独型・併設型)

・付表第二号(五)/添付書類チェックリスト(共用型)

  Zip:115KB
小規模多機能型居宅介護
・付表第二号(六)/添付書類チェックリスト
  Zip:47KB
認知症対応型共同生活介護
・付表第二号(七)/添付書類チェックリスト
  Zip:40KB

地域密着型特定施設入居者生活介護
・付表第二号(八)/添付書類チェックリスト

  Zip:39KB
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・付表第二号(九)/添付書類チェックリスト
  Zip:44KB
看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
・付表第二号(十)/添付書類チェックリスト
  Zip:47KB

介護予防支援

・付表第二号(十二)/添付書類チェックリスト

  Zip:34KB
標準様式    
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Zip:2,087KB
標準様式2 管理者経歴書   Excel:17KB
標準様式3 平面図   Excel:13KB
標準様式4 設備等一覧表   Excel:14KB
標準様式5 利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要   Excel:12KB
標準様式6 誓約書   Excel:26KB
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   Excel:11KB

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係

※令和6年4月分の体制届の提出期限については、令和6年4月15日(月曜日)とします。(令和6年4月算定に係る分のみの対応となります。)

   

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

(1)新たに追加された届出様式、届出項目等について報酬の算定 

  上必要となる届出を行ってください。なお、既存の届出項目に

  ついて算定要件が変更されたものがございます。変更が必要な

  場合は併せて届出を行ってください。

(2)4月及び6月の報酬算定に係る届出は、提出期限までに提出

  してください。なお、令和6年4月の届出を提出する際に令和

  6年6月以降を併せて提出することは差し支えありません。

   

【令和6年4月】

別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防支援)

  Excel:69KB

【令和6年4月】

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

((介護予防)地域密着型サービス)

  Excel:127KB

【令和6年6月】

別紙1-2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防支援)

  Excel:36KB

【令和6年6月】

別紙1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

((介護予防)地域密着型サービス)

  Excel:112KB

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

※届出に係る加算等の算定の開始時期は以下のとおりです。期限までにご提出ください。

●定期巡回・随時対応型訪問介護看護/夜間対応型訪問介護/(介護予防)認知症対応型通所介護/(介護予防)小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護/地域密着型通所介護
届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。

●(介護予防)認知症対応型共同生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護/地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出が受理された日が属する月の翌月から(届出が受理された日が月の初日の場合はその月から)算定となります。

  Excel:30KB
別紙5-2 介護給付費の割引率の設定   Excel:22KB
別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Excel:21KB
別紙7-2 参考資料 有資格者等の割合の参考計算書   Excel:29KB

別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:21KB

別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

  Excel:22KB

別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

  Excel:39KB

別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書

((介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:24KB

別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護)

  Excel:20KB

別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

  Excel:26KB

別紙14-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(療養通所介護)

  Excel:24KB

別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)

  Excel:22KB

別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:24KB

別紙14-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書

((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:25KB

別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)

  Excel:24KB

別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:25KB

別紙17 専門管理加算に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:19KB

別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:18KB

別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

  Excel:19KB

別紙22 別紙22-2 中重度者ケア体制加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

  Excel:27KB

別紙23 別紙23-2 認知症加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

  Excel:29KB

別紙25-2 看護体制加算に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:19KB

別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:23KB

別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書

((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:25KB

別紙32 入居継続支援加算に関する届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

  Excel:24KB

別紙32-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

  Excel:28KB

別紙33 夜間看護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

  Excel:20KB

別紙34 看取り介護体制に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:20KB

別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

  Excel:19KB

別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

((介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:25KB

別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:21KB

別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:25KB

別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:21KB

別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:20KB

別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書

((介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護)

  Excel:20KB

別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書

(看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設)

  Excel:19KB

別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:22KB

別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書

(夜間対応型訪問介護事業所)

  Excel:19KB

別紙44 認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:22KB

別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:20KB

別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書

((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)

  Excel:21KB

別紙47 看取り介護加算に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

  Excel:19KB

別紙48 医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護事業所)

  Excel:20KB

別紙48-2 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護事業所)

  Excel:19KB

別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

  Excel:22KB

協力医療機関に関する届出について

   

●令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

 

①対象サービス 地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉

        施設​、認知症対応型共同生活介護

②提出時期   別紙3届出書を1年に1回以上提出してください。

   

別紙3 協力医療機関に関する届出書

※各協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)を添付してください。

  Excel:49KB
その他    
推薦依頼書様式   Excel:28KB
事故発生報告書   Word:63KB

介護職員等処遇改善加算等の届出

・「計画書」は、加算を取得する月の前々月の末日までに提出してください。

※令和6年度4月または5月から算定する場合は、提出期限が令和6年4月15日となります。

 
別紙様式2「介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書」(記入例) Excel:1,031KB
別紙様式2「介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書」(入力用) Excel:1,021KB
別紙様式4「変更に係る届出書」 Excel:22KB
別紙様式5「特別な事情に係る届出書」 Excel:25KB
別紙様式6「(小規模事業者用)介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書」(記入例) Excel:802KB
別紙様式6「(小規模事業者用)介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書」(入力用) Excel:799KB
別紙様式7「(加算未策定事業者用)介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書・実績報告書」(記入例)  Excel:187KB
別紙様式7「(加算未策定事業者用)介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書・実績報告書」(入力用)  Excel:186KB

・令和5年度分の介護職員処遇改善加算の実績報告様式について

 ※令和5年度分の報告書については、以下の様式にてご提出ください。

・「実績報告書」は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。

 

別紙様式3「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書」

(記入例)

Excel:188KB

別紙様式3「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書」

(入力用)

Excel:185KB
関係資料  
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方 並びに事務処理手順及び様式例の提示について(介護保険最新情報vol.1215) Pdf:3,689KB

 

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

※令和6年度から様式変更となります。

介護予防・生活支援サービス事業における事業所指定等様式

更新  

指定申請書【別紙様式第三号(四)】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

  Excel:34KB

指定更新申請書【別紙様式第三号(五)】
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類チェックリストをご確認ください。

  Excel:30KB

変更届出書【別紙様式第三号(一)】
※変更があったときから10日以内に届け出てください。

  Excel:23KB

再開届出書【別紙様式第三号(二)】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  Excel:21KB

廃止・休止届出書【別紙様式第三号(三)】
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

  Excel:24KB
介護予防訪問介護相当サービス
・付表第三号(一)/添付書類チェックリスト
  Zip:42KB
介護予防通所介護相当サービス
・付表第三号(二)/添付書類チェックリスト
  Zip:56KB
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Zip:313KB
標準様式2 平面図   Excel:13KB
標準様式3 設備等一覧表   Excel:14KB
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要   Excel:12KB
標準様式5 誓約書   Excel:14KB
介護予防・生活支援サービス事業用サービスコード表    
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※平成30年10月から平成31年3月まで
  Pdf:90KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※平成31年4月から令和元年9月まで
  Pdf:90KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和元年10月から令和3年3月まで
  Pdf:82KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和3年4月から
  Pdf:84KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和4年4月から
  Pdf:78KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和4年10月から
  Pdf:86KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和6年4月から
  Pdf:316KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和6年6月から
  Pdf:387KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※平成30年10月から平成31年3月まで
  Pdf:102KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※平成31年4月から令和元年9月まで
  Pdf:90KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和元年10月から令和3年3月まで
  Pdf:82KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和3年4月から
  Pdf:113KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和4年4月から
  Pdf:108KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和4年10月から
  Pdf:123KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和6年4月から
  Pdf:463KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和6年6月から
  Pdf:535KB

介護予防・生活支援サービス事業における加算(減算)の届出

※令和6年4月分の体制届の提出期限については、令和6年4月15日(月曜日)とします。(令和6年4月算定に係る分のみの対応となります。)

   

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

(1)新たに追加された届出様式、届出項目等について報酬の算定 

  上必要となる届出を行ってください。なお、既存の届出項目に

  ついて算定要件が変更されたものがございます。変更が必要な

  場合は併せて届出を行ってください。

(2)4月及び6月の報酬算定に係る届出は、提出期限までに提出

  してください。なお、令和6年4月の届出を提出する際に令和

  6年6月以降を併せて提出することは差し支えありません。

   

【令和6年4月】

別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

  Excel:59KB

【令和6年6月】

別紙1-4-2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

  Excel:30KB
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書   Excel:25KB
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書   Excel:22KB

別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書

(通所型サービス)

  Excel:21KB
別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について   Excel:20KB
介護予防・生活支援サービス事業用単位数表マスタ    
介護予防訪問介護相当サービス(独自)※令和3年4月から   Zip:10.89KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)※令和3年4月から   Zip:13.60KB

介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※令和3年4月から

  Zip:23.94KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)※令和3年10月から   Zip:10.86KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)※令和3年10月から   Zip:13.57KB

介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※令和3年10月から

  Zip:23.92KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)※令和4年4月から   Zip:11.8KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)※令和4年4月から   Zip:15.3KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※令和4年4月から   Zip:26.5KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)※令和4年10月から   Zip:13.3KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)※令和4年10月から   Zip:17.7KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※令和4年10月から   Zip:30.5KB

介護予防訪問介護相当サービス(独自)※令和6年4月から(令和6年5月7日更新)

 

  Zip:15.3KB

介護予防通所介護相当サービス(独自)※令和6年4月から(令和6年5月8日更新)

 

  Zip:21.6KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※令和6年4月から(令和6年5月8日更新)   Zip:36.5KB

居宅介護支援事業に関する様式

※令和6年度から様式変更となります。

指定申請関係 

   

指定申請書【別紙様式第二号(一)】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。    

  Excel:30KB
指定申請に係る添付書類チェックリスト   

Excel:28KB

指定更新申請関係    

指定更新申請書【別紙様式第二号(二)】

※指定の有効期間末日の1月前までに届け出てください。 

  Excel:30KB
指定更新申請に係る添付書類チェックリスト    Excel:28KB
廃止・休止届関係    

廃止・休止届出書【別紙様式第二号(三)】

※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

  Excel:24KB
変更届関係    

変更届出書【別紙様式第二号(四)】

※変更があったときから10日以内に届け出てください。

  Excel:24KB
再開届関係    

再開届出書【別紙様式第二号(五)】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  Excel:20KB
付表・標準様式・参考様式    

付表第二号(十一)

  Excel:21KB
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表      

Excel:103B

標準様式2 管理者経歴書   Excel:17KB
標準様式3 平面図   Excel:13KB
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要   Excel:12KB
標準様式6 誓約書   Excel:26KB
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   Excel:11KB

参考様式 管理者計画書

 

※令和3年4月1日以降、管理者となる者は、いずれの事業所であっても主任介護支援専門員であることとなります。ただし、主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない理由がある場合については、管理者を介護支援専門員とする取扱いが可能となります。その場合は、管理者計画書を提出してください。

 また、令和3年3月31日時点で主任介護支援専門員でない者が管理者である居宅介護支援事業所については、当該管理者が管理者である限り、管理者を主任介護支援専門員とする要件の適用を令和9年3月31日まで猶予することとなります。(介護保険最新情報Vol.843)

  Excel:35KB

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係

※令和6年4月分の体制届の提出期限については、令和6年4月15日(月曜日)とします。(令和6年4月算定に係る分のみの対応となります。)

   

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

(1)新たに追加された届出様式、届出項目等について報酬の算定 

  上必要となる届出を行ってください。なお、既存の届出項目に

  ついて算定要件が変更されたものがございます。変更が必要な

  場合は併せて届出を行ってください。

(2)4月及び6月の報酬算定に係る届出は、提出期限までに提出

  してください。なお、令和6年4月の届出を提出する際に令和

  6年6月以降を併せて提出することは差し支えありません。

   

【令和6年4月】

別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

  Excel:46KB

【令和6年6月】

別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

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別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書             
※届出に係る加算等の算定の開始時期は、届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。期日までにご提出ください。   
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別紙36 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

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別紙36-2 特定事業所加算(A)に係る届出書   Excel:21KB

 

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に関する様式    
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出)   Excel:21KB
別紙 判定結果に係る正当な理由報告書  

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参考様式1 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表  

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参考様式2 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表  

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特定事業所集中減算に係る再計算書  

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算定から除外する件数の集計表  

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老人福祉施設大和園

老人福祉施設大和園 更新  
もとす広域連合老人福祉施設大和園 入所申込書   Excel:21KB
入所調査票(1)   Excel:19KB
入所調査票(2)   Word:38KB
特例入所申込書   Word:40KB

入札に関する様式

入札に関する様式 更新            

委任状(独自様式可)

入札時に代表者以外の方は入札する場合に提出してください

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入札書(独自様式可)   Excel:10KB
見積書(独自様式可)   Excel:10KB
入札書等記入例   PDF:96KB
入札心得 令和2年4月1日 PDF:100KB

お問い合わせ

介護保険課

TEL : 058-320-2220(保険係)

TEL : 058-320-2221(認定係)

FAX : 058-320-2265

老人福祉施設大和園

TEL : 0581-34-2555

FAX : 0581-34-3249