申請書類ダウンロード
- 介護保険に関する様式
- 介護事業所・施設の指定等に関する様式
- 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算に関する様式
- 介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
- 居宅介護支援事業に関する様式
- 老人福祉施設大和園
介護保険に関する様式
| 要介護・要支援の認定に関する様式 | 更新 | |
|---|---|---|
| 認定申請書 | Word：49KB | |
| ※記入上の注意 | Excel：1.27MB | |
| 取下げ申請書 | Word：32KB | |
| 住宅改修に関する様式等 | ||
| 住宅改修費支給申請書（償還払い用） | Excel：48KB | |
| 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） | Excel：40KB | |
| 承諾書 | Excel：37KB | |
| 委任状 | Word：18KB | |
| 住宅改修が必要な理由書 | Excel：93KB | |
| 住宅改修申請の流れ | Word：35KB | |
| 福祉用具購入に関する様式 | ||
| 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） | Excel：46KB | |
| 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） | Excel：44KB | |
| 委任状 | Word：15KB | |
| 負担限度額認定に関する様式 | ||
| 負担限度額認定を申請される方へ | pdf:119KB | |
| 負担限度額認定申請書（H28.8.1～) | Excel：49KB | |
| 負担限度額認定申請書（記入例） | pdf：229KB | |
| 同意書 | Word：40KB | |
| 負担限度額認定申請における個人番号（マイナンバー）の利用について | pdf：115KB | |
|
負担限度額再交付申請書 |
||
| 課税層における特例減額措置に関する様式 | ||
| 特例減額措置の申請について（H28.8.1～) | Word：36KB | |
| 特例減額措置用負担限度額認定申請書（H28.8.1～) | Excel：45KB | |
| 特例減額措置用負担限度額認定申請書（記入例）（H28.8.1～) | Excel：52KB | |
| 同意書 | Word：27KB | |
| 収入等申告書（特例減額措置用）（H28.8.1～) | Excel：37KB | |
| 社会福祉法人等による介護保険利用者負担軽減制度に関する様式 | ||
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | Word：17KB | |
| 社会福祉法人等利用者負担の軽減措置に係る収入等申告書 | Excel：18KB | |
| 被保険者証を紛失された場合 | ||
| 被保険者証再交付申請書 | Word：39KB | |
| 負担割合証を紛失された場合 | ||
| 負担割合証再交付申請書 | Word：38KB | |
| 介護保険に関する書類の送付先を変更したい場合 | ||
| 送付先変更届 | Excel：40KB | |
| 送付先変更届（記入例） | Excel：69KB | |
| 介護保険料の納付済額明細書の交付を希望する場合 | ||
| 納付済額明細書交付申請書 | Excel：38KB | |
| 保険給付に関する申請書等について | ||
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Excel：72KB | |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Excel：82KB | |
| 居宅(介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 【小規模多機能型･看護小規模多機能型用】 |
Excel：80KB | |
| 介護給付費過誤申立書 | Excel：34KB | |
| 福祉用具貸与例外給付確認依頼書 | Excel：41KB | |
| 福祉用具貸与例外給付に係る診療情報提供書 | Excel：28KB | |
| 福祉用具貸与例外給付の取扱いについて | Word:19KB | |
| 福祉用具貸与例外給付Q&A | Word：37KB |
介護事業所・施設の指定等に関する様式
| 申請書類等 | 更新 | |
|---|---|---|
|
指定申請書（様式第1号） ※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。 |
Word：64KB | |
| 変更届出書（様式第2号） ※変更があったときから10日以内に届け出てください。 |
Excel：33KB | |
|
廃止・休止・再開届出書（様式第3号） ※再開したときから10日以内に届け出てください。 |
Word：34KB | |
| 指定辞退届出書（様式第4号） | Word：33KB | |
| 指定更新申請書（様式第5号） ※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。 |
Word：65KB | |
| 変更がない旨の申立書 | Word：29KB | |
| チェック表申請書類に係る添付書類一覧 | Word：76KB | |
| 付表・添付書類一覧表 | ||
| 夜間対応型訪問介護 ・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2 |
Zip：32KB | |
| 認知症対応型通所介護 ・添付書類一覧／付表2-1（単独型・併設型）／付表2-2（共用型）／付表2-3 |
Zip：48KB | |
| 小規模多機能型居宅介護 ・添付書類一覧／付表3-1／付表3-2 |
Zip：39KB | |
| 認知症対応型共同生活介護 ・添付書類一覧／付表4 |
Zip：27KB | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 ・添付書類一覧／付表5 |
Zip：28KB | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ・添付書類一覧／付表6 |
Zip：31KB | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ・添付書類一覧／付表7-1／付表7-2 |
Zip：31KB | |
| 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） ・添付書類一覧／付表8-1 |
Zip：26KB | |
| 地域密着型通所介護 ・添付書類一覧／付表9-1／付表9-2 |
Zip：34KB | |
| 参考様式 | ||
| 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel：34KB | |
| 参考様式2経歴書 | Word：45KB | |
| 参考様式3事業所の平面図 | Excel：19KB | |
| 参考様式4居室面積等一覧表 | Excel：23KB | |
| 参考様式5設備・備品等一覧表 | Word：29KB | |
| 参考様式6夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | Word：46KB | |
| 参考様式7利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel：12KB | |
| 参考様式8サービス提供実施単位一覧表 | Word：34KB | |
| 参考様式9-1誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書） | Word：52KB | |
| 参考様式9-2誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号、第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書） | Word：60KB | |
| 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | Word：37KB | |
| 参考様式11運営推進会議構成員 | Word：33KB | |
| 参考様式12計画作成責任者経歴書 | Word：37KB | |
| 参考様式13オペレーター経歴書 | Word：53KB | |
| 参考様式14看護職員等一覧 | Word：47KB | |
| 参考様式15介護・医療連携推進会議構成員 | Word：33KB | |
| 参考様式16定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先 | Word：41KB | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 | ||
| 別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel：44KB | |
|
別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
※届出に係る加算等の算定の開始時期は以下のとおりです。期限までにご提出ください。 ●定期巡回・随時対応型訪問介護看護／夜間対応型訪問介護／（介護予防）認知症対応型通所介護／（介護予防）小規模多機能型居宅介護／看護小規模多機能型居宅介護／地域密着型通所介護 ●（介護予防）認知症対応型共同生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護／地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
Excel：26KB | |
| 別紙5-2介護給付費の割引率の設定 | Excel：36KB | |
| 別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel：34KB | |
| 別紙8-1緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel：40KB | |
| 別紙8-3訪問看護体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） | Excel：36KB | |
| 別紙9夜間看護体制に係る届出書 | Word：37KB | |
| 別紙9-3看護体制加算に係る届出書 | Excel：24KB | |
| 別紙9-4看取り介護体制に係る届出書 | Excel：32KB | |
| 別紙11栄養マネジメントに関する届出書 | Word：36KB | |
| 別紙12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所） |
Excel：64KB | |
| 別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設） |
Excel：49KB | |
| 別紙12-8サービス提供体制強化加算に関する届出書 （夜間対応型訪問介護） |
Excel：38KB | |
| 別紙12-9サービス提供体制強化加算に関する届出書 （認知症対応型通所介護） |
Excel：37KB | |
| 別紙12-10サービス提供体制強化加算に関する届出書 （小規模多機能型居宅介護） |
Excel：40KB | |
| 別紙12-11サービス提供体制強化加算に関する届出書 （認知症対応型共同生活介護） |
Excel：39KB | |
| 別紙12-12サービス提供体制強化加算に関する届出書 （定期巡回随時対応型訪問介護看護） |
Excel：41KB | |
| 別紙12-13サービス提供体制強化加算に関する届出書 （看護小規模多機能型居宅介護） |
Excel：40KB | |
| 別紙12-14サービス提供体制強化加算に関する届出書 （指定地域密着型特定施設） |
Excel：34KB | |
| 別紙13サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 | Word：70KB | |
| 別紙19ＡＤＬ維持等加算に係る届出書 | Excel：24KB | |
| その他 | ||
| 推薦依頼書様式 | Excel：28KB |
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算に関する様式
| 介護職員処遇改善計画書に関する様式 ※加算を取得する年度の前年度の2月末日までに提出してください。 |
|
|---|---|
| 別紙様式2「介護職員処遇改善計画書」 | Word：84KB |
| 別紙様式3「介護職員処遇改善加算届出書」及び別紙様式2（添付書類1～3） | Excel：158KB |
| 介護職員処遇改善加算届出書に係る自己点検シート | Word：89KB |
| 別紙様式4「特別な事情に係る届出書」 | Word：32KB |
| 介護職員処遇改善加算変更届 | |
| 介護職員処遇改善加算変更届出書 | Word：18KB |
| 介護職員処遇改善実績報告書に関する様式 ※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。 |
|
| 別紙様式5「介護職員処遇改善実績報告書」 ※通常の計算方法で算出する場合 |
Word：64KB |
| 別紙様式5（参考書類１と２、添付書類１～３） | Excel：209KB |
| 介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート（別紙様式5対応版） | Word：68KB |
| 別紙様式6「介護職員処遇改善実績報告書」 ※加算(Ⅰ)の上乗せ相当部分を用いて算出する場合 |
Word：63KB |
| 別紙様式6（参考書類１と２、添付書類１～３） | Excel：222KB |
| 介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート（別紙様式6対応版） | Word：68KB |
| 介護職員等特定処遇改善加算について（参考資料） | |
| 「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」及び「2019 年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.１）」 | pdf：1026KB |
| 「2019 年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.2）」 | pdf：260KB |
|
介護職員等特定処遇改善計画書に関する様式 ※加算を取得する年度の前年度の2月末日（令和元年度にあっては、8月末日）までに提出してください。 ※「特別な事情に係る届出書」は上記の別紙様式４をご使用ください。 ※「体制等状況一覧表」は未改正のため、後日掲載予定。 |
|
| 別紙様式2「介護職員等特定処遇改善計画書」 | Word：22KB |
| 別紙様式2（添付書類1～3）「計画書添付書類」 | Word：52KB |
| 介護職員等特定処遇改善加算変更届 | |
| 介護職員等特定処遇改善加算変更届出書 | Word：18KB |
介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
| 介護予防・生活支援サービス事業における事業所指定等様式 | 更新 | |
|---|---|---|
|
指定申請書（様式第1号） ※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。 |
Word：47KB | |
| 指定更新申請書（様式第2号） ※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。 |
Word：48KB | |
|
変更届出書（様式第3号） |
Word：38KB | |
| 廃止・休止届出書（様式第4号） ※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。 |
Word：35KB | |
|
再開届出書（様式第5号） ※再開したときから10日以内に届け出てください。 |
Word：32KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス ・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2 |
Zip：33KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス ・添付書類一覧/付表2-1/付表2-2 |
Zip：34KB | |
| 誓約書 | Word：48KB | |
| 参考様式17－2役員等名簿 | Word：49KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業用サービスコード表 | ||
| 介護予防訪問介護相当サービス（みなし） ※平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護の指定を受けた事業所 |
Pdf：87KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（独自） ※平成30年10月から平成31年3月まで |
Pdf：90KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（独自） ※平成31年4月から |
Pdf：90KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（みなし） ※平成27年3月31日以前に介護予防通所介護の指定を受けた事業所 |
Pdf：96KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（独自） ※平成30年10月から平成31年3月まで |
Pdf：102KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（独自） ※平成31年4月から |
Pdf：90KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業における加算（減算）の届出 | ||
| （別紙1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel：17KB | |
| （別紙2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel：23KB | |
| （別紙3）サービス提供体制強化加算届出（介護予防通所介護相当サービス） | Excel：15KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業用単位数表マスタ | ||
|
介護予防訪問介護相当サービス（独自）※平成31年4月から |
Zip：8KB | |
|
介護予防通所介護相当サービス（独自）※平成31年4月から |
Zip：7KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（独自）、介護予防通所介護相当サービス（独自）統合版※平成31年4月から | Zip：14KB |
居宅介護支援事業に関する様式
| 指定申請関係 | ||
|---|---|---|
|
指定申請書（様式第1号） ※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。 |
word:20KB | |
| 指定申請に係る添付書類一覧 | ||
| 指定更新申請関係 | ||
|
指定更新申請書（様式第2号） ※指定の有効期間末日の1月前までに届け出てください。 ※別添資料については、指定申請関係の「指定申請に係る添付書類一覧」を参照してください。 |
word:20KB | |
| 変更がない旨の申立書（居宅介護支援） | word:14KB | |
| 変更届関係 | ||
|
変更届出書（様式第3号） ※変更があったときから10日以内に届け出てください。 |
word:19KB | |
| 変更の届出に係る添付書類一覧 | ||
| 再開届関係 | ||
|
再開届出書（様式第4号） ※再開したときから10日以内に届け出てください。 |
word:18KB | |
| 廃止・休止届関係 | ||
|
廃止・休止届出書（様式第5号） ※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。 |
word:18KB | |
| 付表・参考様式 | ||
|
付表10 |
Excel:20KB | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
| 参考様式2 経歴書 | word:15KB | |
| 参考様式3 平面図 | Excel:16KB | |
| 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel:12KB | |
| 参考様式9-3 誓約書 | word:16KB | |
| 参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | word:15KB | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 | ||
| 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業所） | Excel:40KB | |
| 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※届出に係る加算等の算定の開始時期は、届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。期日までにご提出ください。 |
||
| 別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） | Excel:18KB |
| 居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に関する様式 | ||
|---|---|---|
| 特定事業所集中減算に係る判定様式（届出） | Excel:22KB | |
| 別紙 判定結果に係る正当な理由報告書 | ||
| 参考様式１ 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 | ||
| 参考様式２ 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 | ||
| 特定事業所集中減算に係る再計算書 | ||
| 算定から除外する件数の集計表 |
老人福祉施設大和園
| 老人福祉施設大和園 | 更新 | |
|---|---|---|
| もとす広域連合老人福祉施設大和園 入所申込書 | Excel:21KB | |
| 入所調査票(1) | Excel:19KB | |
| 入所調査票(2) | Word:38KB | |
| 特例入所申込書 | Word:40KB |
お問い合わせ
介護保険課
TEL : 058-320-2220（保険係）
TEL : 058-320-2221（認定係）
FAX : 058-320-2265
老人福祉施設大和園
TEL : 0581-34-2555
FAX : 0581-34-3249
