負担限度額再交付申請書

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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の取扱いについて

指定申請書（様式第1号）

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

廃止・休止・再開届出書（様式第3号）
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

※再開したときから10日以内に届け出てください。

指定更新申請書（様式第5号）
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類一覧をご確認ください。

変更がない旨の申立書

（夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、定期巡回・

　随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護用）

変更がない旨の申立書

（小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、

　地域密着型特定施設入居者生活介護用）

変更がない旨の申立書

（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用）

変更がない旨の申立書

（看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）用）

認知症対応型通所介護
・添付書類一覧／付表2-1（単独型・併設型）／付表2-2

（共用型）／付表2-3

参考様式16定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護

サービスの連携先

別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※届出に係る加算等の算定の開始時期は以下のとおりです。期限までにご提出ください。

※令和3年4月1日から算定する届出は令和3年4月1日が期限です。

●定期巡回・随時対応型訪問介護看護／夜間対応型訪問介護／（介護予防）認知症対応型通所介護／（介護予防）小規模多機能型居宅介護／看護小規模多機能型居宅介護／地域密着型通所介護
届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。

●（介護予防）認知症対応型共同生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護／地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出が受理された日が属する月の翌月から（届出が受理された日が月の初日の場合はその月から）算定となります。

別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書

（看護小規模多機能型居宅介護）

別紙9夜間看護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

別紙9-3看護体制加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙9-4看取り介護体制に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）

別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（療養通所介護）

別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）

別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙20 入居継続支援加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護）

別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護）

別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書

（看護小規模多機能型居宅介護）

指定申請書（様式第1号）

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

指定更新申請書（様式第2号）
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類一覧をご確認ください。

変更届出書（様式第3号）
※変更があったときから10日以内に届け出てください。

再開届出書（様式第5号）

※再開したときから10日以内に届け出てください。

（別紙3）サービス提供体制強化加算に関する届出書

（介護予防通所介護相当サービス）

介護予防訪問介護相当サービス（独自）※令和元年10月から（令和元年11月6日訂正）

介護予防通所介護相当サービス（独自）※令和元年10月から（令和元年11月6日訂正）

介護予防訪問介護相当サービス（独自）、介護予防通所介護相当サービス（独自）統合版※令和3年4月から

指定申請書（様式第1号）

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。    

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指定更新申請書（様式第2号）

※指定の有効期間末日の1月前までに届け出てください。

※別添資料については、指定申請関係の「指定申請に係る添付書類一覧」を参照してください。 

変更届出書（様式第3号）

※変更があったときから10日以内に届け出てください。

Excel:15KB

再開届出書（様式第4号）

※再開したときから10日以内に届け出てください。

廃止・休止届出書（様式第5号）

※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

付表10   

参考様式　管理者計画書

※令和3年4月1日以降、管理者となる者は、いずれの事業所であっても主任介護支援専門員であることとなります。ただし、主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない理由がある場合については、管理者を介護支援専門員とする取扱いが可能となります。その場合は、管理者計画書を提出してください。

　また、令和3年3月31日時点で主任介護支援専門員でない者が管理者である居宅介護支援事業所については、当該管理者が管理者である限り、管理者を主任介護支援専門員とする要件の適用を令和9年3月31日まで猶予することとなります。（介護保険最新情報Vol.843）

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別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）

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別紙10-3 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）

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委任状（独自様式可）

入札時に代表者以外の方は入札する場合に提出してください