Loading...

申請書類ダウンロード

介護保険に関する様式

要介護・要支援の認定に関する様式 更新 一括ダウンロード Zip:1.06MB
認定申請書   Word:49KB
※記入上の注意   Excel:1.27MB
取下げ申請書   Word:32KB
住宅改修に関する様式等   一括ダウンロード Zip:74KB
住宅改修費支給申請書(償還払い用)   Excel:48KB
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:40KB
承諾書   Excel:37KB
委任状   Word:18KB
住宅改修が必要な理由書   Excel:93KB
住宅改修申請の流れ   Word:35KB
福祉用具購入に関する様式   一括ダウンロード Zip:34KB
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)   Excel:46KB
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:44KB
委任状   Word:15KB
負担限度額認定に関する様式   一括ダウンロード Zip:69KB
負担限度額認定の申請をされる方へ(H28.8.1~)   Word:40KB
負担限度額認定申請書(H28.8.1~)   Excel:49KB
負担限度額認定申請書(記入例)(H28.8.1~)   Excel:84KB
同意書   Word:40KB
負担限度額再交付申請書   Word:39KB
課税層における特例減額措置に関する様式   一括ダウンロード Zip:46KB
特例減額措置の申請について(H28.8.1~)   Word:36KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(H28.8.1~)   Excel:45KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(記入例)(H28.8.1~)   Excel:52KB
同意書   Word:27KB
収入等申告書(特例減額措置用)(H28.8.1~)   Excel:37KB
被保険者証を紛失された場合    
被保険者証再交付申請書   Word:39KB
負担割合証を紛失された場合    
負担割合証再交付申請書   Word:38KB
介護保険に関する書類の送付先を変更したい場合   一括ダウンロード Zip:34KB
送付先変更届   Excel:40KB
送付先変更届(記入例)   Excel:69KB
介護保険料の納付済額明細書の交付を希望する場合    
納付済額明細書交付申請書   Excel:38KB
保険給付に関する申請書等について   一括ダウンロード Zip:93KB
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:72KB
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:82KB
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型・看護小規模多機能型用】
  Excel:80KB
介護給付費過誤申立書   Excel:34KB
福祉用具貸与例外給付確認依頼書   Excel:41KB
福祉用具貸与例外給付に係る診療情報提供書   Excel:28KB
福祉用具貸与例外給付Q&A   Word:37KB

介護事業所・施設の指定等に関する様式

申請書類等 更新 一括ダウンロード Zip:67KB
指定申請書(第1号様式)   Word:64KB
変更届出書(第2号様式)
※変更があったときから10日以内に届け出てください。
  Excel:33KB
廃止・休止・再開届出書(第3号様式)
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。
  Word:34KB
指定辞退届出書(第4号様式)   Word:33KB
指定更新申請書(第5号様式)
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。
  Word:65KB
変更がない旨の申立書   Word:29KB
チェック表申請書類に係る添付書類一覧   Word:76KB
付表・添付書類一覧表   一括ダウンロード Zip:296KB
夜間対応型訪問介護
・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2
  Zip:32KB
認知症対応型通所介護
・添付書類一覧/付表2-1(単独型・併設型)/付表2-2(共用型)/付表2-3
  Zip:48KB
小規模多機能型居宅介護
・添付書類一覧/付表3-1/付表3-2
  Zip:39KB
認知症対応型共同生活介護
・添付書類一覧/付表4
  Zip:27KB
地域密着型特定施設入居者生活介護
・添付書類一覧/付表5
  Zip:28KB
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・添付書類一覧/付表6
  Zip:31KB
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・添付書類一覧/付表7-1/付表7-2
  Zip:31KB
看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
・添付書類一覧/付表8-1
  Zip:26KB
地域密着型通所介護
・添付書類一覧/付表9-1/付表9-2
  Zip:34KB

居宅介護支援事業所

・添付書類チェック表/付表13/参考様式9-1-2/参考様式9-2/別紙1/別紙2/第1号の2様式/変更がない旨の申立書

  Zip:141KB
参考様式   一括ダウンロード Zip:111KB
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Excel:34KB
参考様式2経歴書   Word:45KB
参考様式3事業所の平面図   Excel:19KB
参考様式4居室面積等一覧表   Excel:23KB
参考様式5設備・備品等一覧表   Word:29KB
参考様式6夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先   Word:46KB
参考様式7利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要   Word:28KB
参考様式8サービス提供実施単位一覧表   Word:34KB
参考様式9-1誓約書(介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書)   Word:52KB
参考様式9-2誓約書(介護保険法第78条の2第4項各号、第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書)   Word:60KB
参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   Word:37KB
参考様式11運営推進会議構成員   Word:33KB
参考様式12計画作成責任者経歴書   Word:37KB
参考様式13オペレーター経歴書   Word:53KB
参考様式14看護職員等一覧   Word:47KB
参考様式15介護・医療連携推進会議構成員   Word:33KB
参考様式16定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先   Word:41KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係   一括ダウンロード Zip:291KB
別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表   Excel:267KB
別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書   Excel:49KB
別紙5-2介護給付費の割引率の設定   Excel:36KB
別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Excel:34KB
別紙8-1緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書   Excel:40KB
別紙8-3訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)   Excel:36KB
別紙9夜間看護体制に係る届出書   Word:37KB
別紙9-3看護体制加算に係る届出書   Excel:24KB
別紙9-4看取り介護体制に係る届出書   Excel:32KB
別紙11栄養マネジメントに関する届出書   Word:36KB
別紙12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書
(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)
  Excel:64KB
別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書
(地域密着型介護老人福祉施設)
  Excel:49KB
別紙12-8サービス提供体制強化加算に関する届出書
(夜間対応型訪問介護)
  Excel:38KB
別紙12-9サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型通所介護)
  Excel:37KB
別紙12-10サービス提供体制強化加算に関する届出書
(小規模多機能型居宅介護)
  Excel:40KB
別紙12-11サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型共同生活介護)
  Excel:39KB
別紙12-12サービス提供体制強化加算に関する届出書
(定期巡回随時対応型訪問介護看護)
  Excel:41KB
別紙12-13サービス提供体制強化加算に関する届出書
(看護小規模多機能型居宅介護)
  Excel:40KB
別紙12-14サービス提供体制強化加算に関する届出書
(指定地域密着型特定施設)
  Excel:34KB
別紙13サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書   Word:70KB
その他    
推薦依頼書様式   Excel:28KB

介護職員処遇改善加算に関する様式

介護職員処遇改善計画書に関する様式
※加算を取得する年度の前年度の2月末日までに提出してください。
更新 一括ダウンロード Zip:121KB
別紙様式2介護職員処遇改善計画書   Word:84KB
別紙様式3、別紙様式2(参考様式)、別紙様式2(添付書類1~3)   Excel:158KB
介護職員処遇改善加算届出書に係る自己点検シート   Word:89KB
別紙様式6特別な事情に係る届出書   Word:32KB
介護職員処遇改善加算変更届    
介護職員処遇改善加算に係る変更届   Word:37KB
介護職員処遇改善実績報告書に関する様式
※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。
  一括ダウンロード Zip:201KB
別紙様式5介護職員処遇改善実績報告書
※通常の計算方法で算出する場合
  Word:64KB
別紙様式5の添付書類(添付書類2、添付書類3、参考書類1、参考書類2)   Excel:209KB
介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式5対応版)   Word:68KB
別紙様式7介護職員処遇改善実績報告書
※加算(Ⅰ)の上乗せ相当部分を用いて算出する場合
  Word:63KB
別紙様式7の添付書類(添付書類2、添付書類3、参考書類1、参考書類2)   Excel:222KB
介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式7対応版)   Word:68KB

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

介護予防・生活支援サービス事業における事業所指定等様式 更新 一括ダウンロード Zip:137KB
指定申請書(様式第1号)   Word:47KB
指定更新申請書(様式第2号)
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。
  Word:48KB
変更届出書(様式第3号)
※変更があったときから10日以内に届け出てください。
  Word:38KB
廃止・休止届出書(様式第4号)
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。
  Word:35KB
再開届出書(様式第5号)   Word:32KB
介護予防訪問介護相当サービス
・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2
  Zip:33KB
介護予防通所介護相当サービス
・添付書類一覧/付表2-1/付表2-2
  Zip:34KB
参考様式17-1誓約書(介護予防・生活支援サービス事業者用)   Word:48KB
参考様式17-2役員等名簿   Word:49KB
介護予防・生活支援サービス事業用サービスコード表   一括ダウンロード Zip:322KB
介護予防訪問介護相当サービス(みなし)
※平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護の指定を受けた事業所
  Pdf:87KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護の指定を受けた及び新規指定の事業所
  Pdf:87KB
介護予防通所介護相当サービス(みなし)
※平成27年3月31日以前に介護予防通所介護の指定を受けた事業所
  Pdf:96KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※平成27年4月1日以降に介護予防通所介護の指定を受けた及び新規指定の事業所
  Pdf:96KB
介護予防・生活支援サービス事業における加算(減算)の届出   一括ダウンロード Zip:42KB
(別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表   Excel:64KB
(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書   Excel:42KB
(別紙12-A)サービス提供体制強化加算届出(介護予防通所介護相当サービス)   Excel:63KB
介護予防・生活支援サービス事業用単位数表マスタ   一括ダウンロード Zip:15KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)   Zip:8KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)   Zip:7KB

老人福祉施設大和園

老人福祉施設大和園 更新  
もとす広域連合老人福祉施設大和園 入所申込書   Excel:21KB
入所調査票(1)   Excel:19KB
入所調査票(2)   Word:38KB
特例入所申込書   Word:40KB

お問い合わせ

介護保険課

TEL : 058-320-2220(保険係)

TEL : 058-320-2221(認定係)

FAX : 058-320-2265

老人福祉施設大和園

TEL : 0581-34-2555

FAX : 0581-34-3249