Excel：25KB

負担限度額再交付申請書

Word：39KB

特例減額措置の申請について（H28.8.1～)

指定申請書【別紙様式第二号（一）】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

指定更新申請書【別紙様式第二号（二）】
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類チェックリストをご確認ください。

廃止・休止届出書【別紙様式第二号（三）】
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

変更届出書【別紙様式第二号（四）】
※変更があったときから10日以内に届け出てください。

・変更届への標準添付書類一覧

Excel：24KB

Excel：25KB

再開届出書【別紙様式第二号（五）】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

指定辞退届出書【別紙様式第二号（六）】

指定介護予防支援委託（変更）の届出書【別紙様式第二号（七）】

夜間対応型訪問介護
・付表第二号（二）/添付書類チェックリスト

認知症対応型通所介護
・付表第二号（四）／添付書類チェックリスト（単独型・併設型）

・付表第二号（五）／添付書類チェックリスト（共用型）

地域密着型特定施設入居者生活介護
・付表第二号（八）／添付書類チェックリスト

介護予防支援

・付表第二号（十二）／添付書類チェックリスト

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

　　令和6年度介護報酬改定に伴い、令和7年4月1日から、訪問系サービス、居宅

　　介護支援と介護予防支援で「業務継続計画未策定減算」、短期入所系サービ

　　スと多機能系サービスで「身体拘束廃止未実施減算」の適用が始まります。

　　減算とならないためには、適切に措置を行うとともに、該当するサービス種

　　別においては届出書類の提出が必要です。下記の対象サービス実施事業所

　　は、必ず届出書類の提出をお願いいたします。

　　「介護職員等処遇改善加算」についても経過措置である5(1)-5(14)が終了しま

　　すので併せてご確認ください。

　※居宅介護支援と介護予防支援については、届出書類の提出は不要ですが、感

　　染症と非常災害のどちらの業務継続計画も策定が必要です。両方の業務継続

　　計画の策定と必要な措置を行うことができていない場合は、減算の対象とな

　　ります。

　「基準型」の届出がない場合、減算となるサービス

• 　業務継続計画未策定減算　
• 　　・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 　　・夜間対応型訪問介護

　身体拘束廃止未実施減算

• 　　・（介護予防）小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）
• 　　・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）
• 　　・短期利用（介護予防）認知症対応型共同生活介護

別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

（介護予防支援）

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

（（介護予防）地域密着型サービス）

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※届出に係る加算等の算定の開始時期は以下のとおりです。期限までにご提出ください。

●定期巡回・随時対応型訪問介護看護／夜間対応型訪問介護／（介護予防）認知症対応型通所介護／（介護予防）小規模多機能型居宅介護／看護小規模多機能型居宅介護／地域密着型通所介護
届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。

●（介護予防）認知症対応型共同生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護／地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出が受理された日が属する月の翌月から（届出が受理された日が月の初日の場合はその月から）算定となります。

別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書

(地域密着型介護老人福祉施設)

別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）

別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書

（（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設）

別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護)

別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）

別紙14-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（療養通所介護）

別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）

別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙14-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙17 専門管理加算に係る届出書

（看護小規模多機能型居宅介護）

別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書

（看護小規模多機能型居宅介護）

別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書

（地域密着型通所介護）

別紙22 別紙22-2 中重度者ケア体制加算に係る届出書

（地域密着型通所介護）

別紙23 別紙23-2 認知症加算に係る届出書

（地域密着型通所介護）

別紙25-2 看護体制加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書

（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設）

別紙32 入居継続支援加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護）

別紙32-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

（地域密着型特定施設入居者生活介護）

別紙33 夜間看護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

別紙34 看取り介護体制に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

(（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設）

別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書

（地域密着型介護老人福祉施設）

別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書

(（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）

別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書

（看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設）

別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書

（夜間対応型訪問介護事業所）

別紙44 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書

（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書

（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書

（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）

別紙47 看取り介護加算に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

別紙48 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書

（認知症対応型共同生活介護事業所）

別紙48-2 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書

（認知症対応型共同生活介護事業所）

別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書

（看護小規模多機能型居宅介護）

●令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

①対象サービス　地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉

　　　　　　　　施設​、認知症対応型共同生活介護

②提出時期　　　別紙3届出書を1年に1回以上提出してください。

別紙3 協力医療機関に関する届出書

※各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付してください。

別紙様式３「介護職員等処遇改善加算等　実績報告書（令和6年度）」（記入例）

別紙様式３「介護職員等処遇改善加算等　実績報告書（令和6年度）」（入力用）

指定申請書【別紙様式第三号（四）】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

指定更新申請書【別紙様式第三号（五）】
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。

※提出書類は、各サービスの添付書類チェックリストをご確認ください。

変更届出書【別紙様式第三号（一）】
※変更があったときから10日以内に届け出てください。

・変更届への標準添付書類一覧

Excel：23KB

Excel：20KB

再開届出書【別紙様式第三号（二）】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

廃止・休止届出書【別紙様式第三号（三）】
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

更

新

更

新

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

　　令和6年度介護報酬改定に伴い、令和7年4月1日から、訪問系サービスで「業務

　　継続計画未策定減算」の適用が始まります。減算とならないためには、適切に

　　措置を行うとともに、該当するサービス種別においては届出書類の提出が必要

　　です。下記の対象サービス実施事業所は、必ず届出書類の提出をお願いいたし

　　ます。

　　「介護職員等処遇改善加算」についても経過措置である5(1)-5(14)が終了しま

　　すので併せてご確認ください。

　「基準型」の届出がない場合、減算となるサービス

• 　業務継続計画未策定減算　
• 　　・介護予防訪問介護相当サービス（独自）

別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

更

新

別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書

別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書

（通所型サービス）

介護予防訪問介護相当サービス（独自）、介護予防通所介護相当サービス（独自）統合版※令和3年4月から

介護予防訪問介護相当サービス（独自）、介護予防通所介護相当サービス（独自）統合版※令和3年10月から

介護予防訪問介護相当サービス（独自）※令和6年4月から（令和6年5月7日更新）

介護予防通所介護相当サービス（独自）※令和6年4月から（令和6年5月8日更新）

介護予防訪問介護相当サービス（独自）※令和6年6月から

介護予防通所介護相当サービス（独自）※令和6年6月から（令和6年10月9日更新）

Zip：22.1KB

指定申請書【別紙様式第二号（一）】

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。    

Excel:28KB

指定更新申請書【別紙様式第二号（二）】

※指定の有効期間末日の1月前までに届け出てください。 

廃止・休止届出書【別紙様式第二号（三）】

※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

変更届出書【別紙様式第二号（四）】

※変更があったときから10日以内に届け出てください。

・変更届への標準添付書類一覧

Excel:24KB

Excel:25KB

再開届出書【別紙様式第二号（五）】

※再開したときから10日以内に届け出てください。

付表第二号（十一）

Excel:103B

参考様式　管理者計画書

※令和3年4月1日以降、管理者となる者は、いずれの事業所であっても主任介護支援専門員であることとなります。ただし、主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない理由がある場合については、管理者を介護支援専門員とする取扱いが可能となります。その場合は、管理者計画書を提出してください。

　また、令和3年3月31日時点で主任介護支援専門員でない者が管理者である居宅介護支援事業所については、当該管理者が管理者である限り、管理者を主任介護支援専門員とする要件の適用を令和9年3月31日まで猶予することとなります。（介護保険最新情報Vol.843）

●介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

　　令和6年度介護報酬改定に伴い、令和7年4月1日から、居宅介護支

　　援で「業務継続計画未策定減算」の適用が始まります。居宅介護

　　支援は、届出書類の提出は不要ですが、感染症と非常災害のどち

　　らの業務継続計画も策定が必要です。両方の業務継続計画の策定

　　と必要な措置を行うことができていない場合は、減算の対象とな

　　ります。

別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

更

新

別紙36 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

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委任状（独自様式可）

入札時に代表者以外の方は入札する場合に提出してください