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申請書類ダウンロード

介護保険に関する様式

要介護・要支援の認定に関する様式 更新  
認定申請書   Word:49KB
※記入上の注意   Excel:1.27MB
取下げ申請書   Word:32KB
住宅改修に関する様式等    
住宅改修費支給申請書(償還払い用)   Excel:48KB
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:40KB
承諾書   Excel:37KB
委任状   Word:18KB
住宅改修が必要な理由書   Excel:93KB
見積書(標準様式)   Excel:13KB
住宅改修申請の流れ   Word:35KB
福祉用具購入に関する様式    
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)   Excel:46KB
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)   Excel:44KB
委任状   Word:15KB
負担限度額認定に関する様式    
負担限度額認定を申請される方へ   pdf:119KB
負担限度額認定申請書(H28.8.1~)   Excel:49KB
負担限度額認定申請書(記入例)   pdf:229KB
同意書   Word:40KB
負担限度額認定申請における個人番号(マイナンバー)の利用について   pdf:115KB

負担限度額再交付申請書

 

Word:39KB

課税層における特例減額措置に関する様式    
特例減額措置の申請について(H28.8.1~)   Word:36KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(H28.8.1~)   Excel:45KB
特例減額措置用負担限度額認定申請書(記入例)(H28.8.1~)   Excel:52KB
同意書   Word:27KB
収入等申告書(特例減額措置用)(H28.8.1~)   Excel:37KB
社会福祉法人等による介護保険利用者負担軽減制度に関する様式    
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書   Word:17KB
社会福祉法人等利用者負担の軽減措置に係る収入等申告書   Excel:18KB
被保険者証を紛失された場合    
被保険者証再交付申請書   Word:39KB
負担割合証を紛失された場合    
負担割合証再交付申請書   Word:38KB
介護保険に関する書類の送付先を変更したい場合    
送付先変更届   Excel:40KB
送付先変更届(記入例)   Excel:69KB
介護保険料の納付済額明細書の交付を希望する場合    
納付済額明細書交付申請書   Excel:38KB
保険給付に関する申請書等について    
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:72KB
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書   Excel:82KB
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型・看護小規模多機能型用】
  Excel:80KB
介護給付費過誤申立書   Excel:34KB
福祉用具貸与例外給付確認依頼書   Excel:41KB
福祉用具貸与例外給付に係る診療情報提供書   Excel:28KB
福祉用具貸与例外給付の取扱いについて   Word:19KB
福祉用具貸与例外給付Q&A   Word:37KB

介護事業所・施設の指定等に関する様式

申請書類等 更新  

指定申請書(様式第1号)

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

  Word:64KB
変更届出書(様式第2号)
※変更があったときから10日以内に届け出てください。
  Excel:33KB

廃止・休止・再開届出書(様式第3号)
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  Word:34KB
指定辞退届出書(様式第4号)   Word:33KB
指定更新申請書(様式第5号)
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。
  Word:65KB
変更がない旨の申立書   Word:29KB
チェック表申請書類に係る添付書類一覧   Word:76KB
付表・添付書類一覧表    
夜間対応型訪問介護
・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2
  Zip:32KB
認知症対応型通所介護
・添付書類一覧/付表2-1(単独型・併設型)/付表2-2(共用型)/付表2-3
  Zip:48KB
小規模多機能型居宅介護
・添付書類一覧/付表3-1/付表3-2
  Zip:39KB
認知症対応型共同生活介護
・添付書類一覧/付表4
  Zip:27KB
地域密着型特定施設入居者生活介護
・添付書類一覧/付表5
  Zip:28KB
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・添付書類一覧/付表6
  Zip:31KB
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・添付書類一覧/付表7-1/付表7-2
  Zip:31KB
看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
・添付書類一覧/付表8-1
  Zip:26KB
地域密着型通所介護
・添付書類一覧/付表9-1/付表9-2
  Zip:34KB
参考様式    
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Excel:34KB
参考様式2経歴書   Word:45KB
参考様式3事業所の平面図   Excel:19KB
参考様式4居室面積等一覧表   Excel:23KB
参考様式5設備・備品等一覧表   Word:29KB
参考様式6夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先   Word:46KB
参考様式7利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要   Excel:12KB
参考様式8サービス提供実施単位一覧表   Word:34KB
参考様式9-1誓約書(介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書)   Word:52KB
参考様式9-2誓約書(介護保険法第78条の2第4項各号、第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書)   Word:60KB
参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   Word:37KB
参考様式11運営推進会議構成員   Word:33KB
参考様式12計画作成責任者経歴書   Word:37KB
参考様式13オペレーター経歴書   Word:53KB
参考様式14看護職員等一覧   Word:47KB
参考様式15介護・医療連携推進会議構成員   Word:33KB
参考様式16定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先   Word:41KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係    
別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表   Excel:44KB

別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

※届出に係る加算等の算定の開始時期は以下のとおりです。期限までにご提出ください。

●定期巡回・随時対応型訪問介護看護/夜間対応型訪問介護/(介護予防)認知症対応型通所介護/(介護予防)小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護/地域密着型通所介護
届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。

●(介護予防)認知症対応型共同生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護/地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出が受理された日が属する月の翌月から(届出が受理された日が月の初日の場合はその月から)算定となります。

  Excel:26KB
別紙5-2介護給付費の割引率の設定   Excel:36KB
別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   Excel:34KB
別紙8-1緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書   Excel:40KB
別紙8-3訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)   Excel:36KB
別紙9夜間看護体制に係る届出書   Word:37KB
別紙9-3看護体制加算に係る届出書   Excel:24KB
別紙9-4看取り介護体制に係る届出書   Excel:32KB
別紙11栄養マネジメントに関する届出書   Word:36KB
別紙12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書
(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)
  Excel:64KB
別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書
(地域密着型介護老人福祉施設)
  Excel:49KB
別紙12-8サービス提供体制強化加算に関する届出書
(夜間対応型訪問介護)
  Excel:38KB
別紙12-9サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型通所介護)
  Excel:37KB
別紙12-10サービス提供体制強化加算に関する届出書
(小規模多機能型居宅介護)
  Excel:40KB
別紙12-11サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型共同生活介護)
  Excel:39KB
別紙12-12サービス提供体制強化加算に関する届出書
(定期巡回随時対応型訪問介護看護)
  Excel:41KB
別紙12-13サービス提供体制強化加算に関する届出書
(看護小規模多機能型居宅介護)
  Excel:40KB
別紙12-14サービス提供体制強化加算に関する届出書
(指定地域密着型特定施設)
  Excel:34KB
別紙13サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書   Word:70KB
別紙19ADL維持等加算に係る届出書   Excel:24KB
その他    
推薦依頼書様式   Excel:28KB

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算に関する様式

介護職員処遇改善計画書に関する様式
※加算を取得する年度の前年度の2月末日までに提出してください。
 
別紙様式2「介護職員処遇改善計画書」 Word:84KB
別紙様式3「介護職員処遇改善加算届出書」及び別紙様式2(添付書類1~3) Excel:158KB
介護職員処遇改善加算届出書に係る自己点検シート Word:89KB
別紙様式4「特別な事情に係る届出書」 Word:32KB
介護職員処遇改善加算変更届  
介護職員処遇改善加算変更届出書 Word:18KB
介護職員処遇改善実績報告書に関する様式
※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。
 
別紙様式5「介護職員処遇改善実績報告書」
※通常の計算方法で算出する場合
Word:64KB
別紙様式5(参考書類1と2、添付書類1~3) Excel:209KB
介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式5対応版) Word:68KB
別紙様式6「介護職員処遇改善実績報告書」
※加算(Ⅰ)の上乗せ相当部分を用いて算出する場合
Word:63KB
別紙様式6(参考書類1と2、添付書類1~3) Excel:222KB
介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式6対応版) Word:68KB
介護職員等特定処遇改善加算について(参考資料)  
「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」及び「2019 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)」 pdf:1026KB
「2019 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)」 pdf:260KB

介護職員等特定処遇改善計画書に関する様式

※加算を取得する年度の前年度の2月末日(令和元年度にあっては、8月末日)までに提出してください。

※「特別な事情に係る届出書」は上記の別紙様式4をご使用ください。

 
別紙様式2「介護職員等特定処遇改善計画書」 Word:22KB
別紙様式2(添付書類1~3)「計画書添付書類」 Word:52KB
介護職員等特定処遇改善加算変更届  
介護職員等特定処遇改善加算変更届出書 Word:18KB
   

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

介護予防・生活支援サービス事業における事業所指定等様式 更新  

指定申請書(様式第1号)

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。

  Word:47KB
指定更新申請書(様式第2号)
※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。
  Word:48KB

変更届出書(様式第3号)
※変更があったときから10日以内に届け出てください。

  Word:38KB
廃止・休止届出書(様式第4号)
※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。
  Word:35KB

再開届出書(様式第5号)

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  Word:32KB
介護予防訪問介護相当サービス
・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2
  Zip:33KB
介護予防通所介護相当サービス
・添付書類一覧/付表2-1/付表2-2
  Zip:34KB
誓約書   Word:48KB
参考様式17-2役員等名簿   Word:49KB
介護予防・生活支援サービス事業用サービスコード表    
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※平成30年10月から平成31年3月まで
  Pdf:90KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※平成31年4月から令和元年9月まで
  Pdf:90KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)
※令和元年10月から
  Pdf:82KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※平成30年10月から平成31年3月まで
  Pdf:102KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※平成31年4月から令和元年9月まで
  Pdf:90KB
介護予防通所介護相当サービス(独自)
※令和元年10月から
  Pdf:82KB
介護予防・生活支援サービス事業における加算(減算)の届出    
(別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表   Excel:17KB
(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書   Excel:23KB
(別紙3)サービス提供体制強化加算届出(介護予防通所介護相当サービス)   Excel:15KB
介護予防・生活支援サービス事業用単位数表マスタ    

介護予防訪問介護相当サービス(独自)※平成31年4月から

  Zip:8KB

介護予防通所介護相当サービス(独自)※平成31年4月から

  Zip:7KB
介護予防訪問介護相当サービス(独自)、介護予防通所介護相当サービス(独自)統合版※平成31年4月から   Zip:14KB

居宅介護支援事業に関する様式

指定申請関係    

指定申請書(様式第1号)

※手続きに時間を要しますので、まずは事前にご連絡ください。    

  word:20KB
指定申請に係る添付書類一覧   

Excel:15KB

指定更新申請関係    

指定更新申請書(様式第2号)

※指定の有効期間末日の1月前までに届け出てください。

※別添資料については、指定申請関係の「指定申請に係る添付書類一覧」を参照してください。 

  word:20KB
変更がない旨の申立書(居宅介護支援)   word:14KB
変更届関係    

変更届出書(様式第3号)

※変更があったときから10日以内に届け出てください。

  word:19KB
変更の届出に係る添付書類一覧  

Excel:15KB

再開届関係    

再開届出書(様式第4号)

※再開したときから10日以内に届け出てください。

  word:18KB
廃止・休止届関係    

廃止・休止届出書(様式第5号)

※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。

  word:18KB
付表・参考様式    

付表10   

  Excel:20KB
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表      

Excel:21KB

参考様式2 経歴書   word:15KB
参考様式3 平面図   Excel:16KB
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要   Excel:12KB
参考様式9-3 誓約書   word:16KB
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   word:15KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係    
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援事業所)       Excel:40KB
別紙3-2  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書             
※届出に係る加算等の算定の開始時期は、届出が毎月15日以前の場合は翌月から、毎月16日以降の場合は翌々月から算定となります。期日までにご提出ください。   
 

Excel:25KB

別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)   Excel:18KB

 

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に関する様式    
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出)   Excel:22KB
別紙 判定結果に係る正当な理由報告書  

Excel:15KB

参考様式1 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表  

Excel:26KB

参考様式2 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表  

Excel:19KB

特定事業所集中減算に係る再計算書  

Excel:20KB

算定から除外する件数の集計表  

Excel:20KB

老人福祉施設大和園

老人福祉施設大和園 更新  
もとす広域連合老人福祉施設大和園 入所申込書   Excel:21KB
入所調査票(1)   Excel:19KB
入所調査票(2)   Word:38KB
特例入所申込書   Word:40KB

お問い合わせ

介護保険課

TEL : 058-320-2220(保険係)

TEL : 058-320-2221(認定係)

FAX : 058-320-2265

老人福祉施設大和園

TEL : 0581-34-2555

FAX : 0581-34-3249