申請書類ダウンロード
介護保険に関する様式
| 要介護・要支援の認定に関する様式 | 更新 | 一括ダウンロード Zip：1.06MB |
|---|---|---|
| 認定申請書 | Word：49KB | |
| ※記入上の注意 | Excel：1.27MB | |
| 取下げ申請書 | Word：32KB | |
| 住宅改修に関する様式等 | 一括ダウンロード Zip：74KB | |
| 住宅改修費支給申請書（償還払い用） | Excel：48KB | |
| 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） | Excel：40KB | |
| 承諾書 | Excel：37KB | |
| 委任状 | Word：18KB | |
| 住宅改修が必要な理由書 | Excel：93KB | |
| 住宅改修申請の流れ | Word：35KB | |
| 福祉用具購入に関する様式 | 一括ダウンロード Zip：34KB | |
| 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） | Excel：46KB | |
| 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） | Excel：44KB | |
| 委任状 | Word：15KB | |
| 負担限度額認定に関する様式 | 一括ダウンロード Zip：465KB | |
| 負担限度額認定を申請される方へ | pdf:119KB | |
| 負担限度額認定申請書（H28.8.1～) | Excel：49KB | |
| 負担限度額認定申請書（記入例） | pdf：229KB | |
| 同意書 | Word：40KB | |
| 負担限度額認定申請における個人番号（マイナンバー）の利用について | pdf：115KB | |
|
負担限度額再交付申請書 |
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| 課税層における特例減額措置に関する様式 | 一括ダウンロード Zip：46KB | |
| 特例減額措置の申請について（H28.8.1～) | Word：36KB | |
| 特例減額措置用負担限度額認定申請書（H28.8.1～) | Excel：45KB | |
| 特例減額措置用負担限度額認定申請書（記入例）（H28.8.1～) | Excel：52KB | |
| 同意書 | Word：27KB | |
| 収入等申告書（特例減額措置用）（H28.8.1～) | Excel：37KB | |
| 被保険者証を紛失された場合 | ||
| 被保険者証再交付申請書 | Word：39KB | |
| 負担割合証を紛失された場合 | ||
| 負担割合証再交付申請書 | Word：38KB | |
| 介護保険に関する書類の送付先を変更したい場合 | 一括ダウンロード Zip：34KB | |
| 送付先変更届 | Excel：40KB | |
| 送付先変更届（記入例） | Excel：69KB | |
| 介護保険料の納付済額明細書の交付を希望する場合 | ||
| 納付済額明細書交付申請書 | Excel：38KB | |
| 保険給付に関する申請書等について | 一括ダウンロード Zip：93KB | |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Excel：72KB | |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Excel：82KB | |
| 居宅(介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 【小規模多機能型･看護小規模多機能型用】 |
Excel：80KB | |
| 介護給付費過誤申立書 | Excel：34KB | |
| 福祉用具貸与例外給付確認依頼書 | Excel：41KB | |
| 福祉用具貸与例外給付に係る診療情報提供書 | Excel：28KB | |
| 福祉用具貸与例外給付Q&A | Word：37KB |
介護事業所・施設の指定等に関する様式
| 申請書類等 | 更新 | 一括ダウンロード Zip：67KB |
|---|---|---|
| 指定申請書（第1号様式） | Word：64KB | |
| 変更届出書（第2号様式） ※変更があったときから10日以内に届け出てください。 |
Excel：33KB | |
| 廃止・休止・再開届出書（第3号様式） ※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。 |
Word：34KB | |
| 指定辞退届出書（第4号様式） | Word：33KB | |
| 指定更新申請書（第5号様式） ※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。 |
Word：65KB | |
| 変更がない旨の申立書 | Word：29KB | |
| チェック表申請書類に係る添付書類一覧 | Word：76KB | |
| 付表・添付書類一覧表 | 一括ダウンロード Zip：296KB | |
| 夜間対応型訪問介護 ・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2 |
Zip：32KB | |
| 認知症対応型通所介護 ・添付書類一覧／付表2-1（単独型・併設型）／付表2-2（共用型）／付表2-3 |
Zip：48KB | |
| 小規模多機能型居宅介護 ・添付書類一覧／付表3-1／付表3-2 |
Zip：39KB | |
| 認知症対応型共同生活介護 ・添付書類一覧／付表4 |
Zip：27KB | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 ・添付書類一覧／付表5 |
Zip：28KB | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ・添付書類一覧／付表6 |
Zip：31KB | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ・添付書類一覧／付表7-1／付表7-2 |
Zip：31KB | |
| 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） ・添付書類一覧／付表8-1 |
Zip：26KB | |
| 地域密着型通所介護 ・添付書類一覧／付表9-1／付表9-2 |
Zip：34KB | |
|
居宅介護支援事業所 ・添付書類チェック表／付表13／参考様式9-1-2／参考様式9-2／別紙1／別紙2／第1号の2様式／変更がない旨の申立書 |
Zip：141KB | |
| 参考様式 | 一括ダウンロード Zip：111KB | |
| 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel：34KB | |
| 参考様式2経歴書 | Word：45KB | |
| 参考様式3事業所の平面図 | Excel：19KB | |
| 参考様式4居室面積等一覧表 | Excel：23KB | |
| 参考様式5設備・備品等一覧表 | Word：29KB | |
| 参考様式6夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | Word：46KB | |
| 参考様式7利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Word：28KB | |
| 参考様式8サービス提供実施単位一覧表 | Word：34KB | |
| 参考様式9-1誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書） | Word：52KB | |
| 参考様式9-2誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号、第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書） | Word：60KB | |
| 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | Word：37KB | |
| 参考様式11運営推進会議構成員 | Word：33KB | |
| 参考様式12計画作成責任者経歴書 | Word：37KB | |
| 参考様式13オペレーター経歴書 | Word：53KB | |
| 参考様式14看護職員等一覧 | Word：47KB | |
| 参考様式15介護・医療連携推進会議構成員 | Word：33KB | |
| 参考様式16定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先 | Word：41KB | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 | 一括ダウンロード Zip：271KB | |
| 別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel：44KB | |
| 別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel：49KB | |
| 別紙5-2介護給付費の割引率の設定 | Excel：36KB | |
| 別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel：34KB | |
| 別紙8-1緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel：40KB | |
| 別紙8-3訪問看護体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） | Excel：36KB | |
| 別紙9夜間看護体制に係る届出書 | Word：37KB | |
| 別紙9-3看護体制加算に係る届出書 | Excel：24KB | |
| 別紙9-4看取り介護体制に係る届出書 | Excel：32KB | |
| 別紙11栄養マネジメントに関する届出書 | Word：36KB | |
| 別紙12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所） |
Excel：64KB | |
| 別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設） |
Excel：49KB | |
| 別紙12-8サービス提供体制強化加算に関する届出書 （夜間対応型訪問介護） |
Excel：38KB | |
| 別紙12-9サービス提供体制強化加算に関する届出書 （認知症対応型通所介護） |
Excel：37KB | |
| 別紙12-10サービス提供体制強化加算に関する届出書 （小規模多機能型居宅介護） |
Excel：40KB | |
| 別紙12-11サービス提供体制強化加算に関する届出書 （認知症対応型共同生活介護） |
Excel：39KB | |
| 別紙12-12サービス提供体制強化加算に関する届出書 （定期巡回随時対応型訪問介護看護） |
Excel：41KB | |
| 別紙12-13サービス提供体制強化加算に関する届出書 （看護小規模多機能型居宅介護） |
Excel：40KB | |
| 別紙12-14サービス提供体制強化加算に関する届出書 （指定地域密着型特定施設） |
Excel：34KB | |
| 別紙13サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 | Word：70KB | |
| その他 | ||
| 推薦依頼書様式 | Excel：28KB |
介護職員処遇改善加算に関する様式
| 介護職員処遇改善計画書に関する様式 ※加算を取得する年度の前年度の2月末日までに提出してください。 |
更新 | 一括ダウンロード Zip：121KB |
|---|---|---|
| 別紙様式2介護職員処遇改善計画書 | Word：84KB | |
| 別紙様式3、別紙様式2（参考様式）、別紙様式2（添付書類1～3） | Excel：158KB | |
| 介護職員処遇改善加算届出書に係る自己点検シート | Word：89KB | |
| 別紙様式6特別な事情に係る届出書 | Word：32KB | |
| 介護職員処遇改善加算変更届 | ||
| 介護職員処遇改善加算に係る変更届 | Word：37KB | |
| 介護職員処遇改善実績報告書に関する様式 ※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出してください。 |
一括ダウンロード Zip：201KB | |
| 別紙様式5介護職員処遇改善実績報告書 ※通常の計算方法で算出する場合 |
Word：64KB | |
| 別紙様式5の添付書類（添付書類2、添付書類3、参考書類1、参考書類2） | Excel：209KB | |
| 介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート（別紙様式5対応版） | Word：68KB | |
| 別紙様式7介護職員処遇改善実績報告書 ※加算(Ⅰ)の上乗せ相当部分を用いて算出する場合 |
Word：63KB | |
| 別紙様式7の添付書類（添付書類2、添付書類3、参考書類1、参考書類2） | Excel：222KB | |
| 介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート（別紙様式7対応版） | Word：68KB |
介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
| 介護予防・生活支援サービス事業における事業所指定等様式 | 更新 | 一括ダウンロード Zip：137KB |
|---|---|---|
| 指定申請書（様式第1号） | Word：47KB | |
| 指定更新申請書（様式第2号） ※指定の有効期間末日の1月前までに提出してください。 |
Word：48KB | |
| 変更届出書（様式第3号） ※変更があったときから10日以内に届け出てください。 |
Word：38KB | |
| 廃止・休止届出書（様式第4号） ※廃止・休止の日の1月前までに届け出てください。 |
Word：35KB | |
| 再開届出書（様式第5号） | Word：32KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス ・添付書類一覧/付表1-1/付表1-2 |
Zip：33KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス ・添付書類一覧/付表2-1/付表2-2 |
Zip：34KB | |
| 参考様式17－1誓約書（介護予防・生活支援サービス事業者用） | Word：48KB | |
| 参考様式17－2役員等名簿 | Word：49KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業用サービスコード表 | 一括ダウンロード Zip：322KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（みなし） ※平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護の指定を受けた事業所 |
Pdf：87KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（独自） ※平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護の指定を受けた及び新規指定の事業所 |
Pdf：87KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（みなし） ※平成27年3月31日以前に介護予防通所介護の指定を受けた事業所 |
Pdf：96KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（独自） ※平成27年4月1日以降に介護予防通所介護の指定を受けた及び新規指定の事業所 |
Pdf：96KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業における加算（減算）の届出 | 一括ダウンロード Zip：46KB | |
| （別紙1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel：17KB | |
| （別紙2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel：23KB | |
| （別紙3）サービス提供体制強化加算届出（介護予防通所介護相当サービス） | Excel：15KB | |
| 介護予防・生活支援サービス事業用単位数表マスタ | 一括ダウンロード Zip：15KB | |
| 介護予防訪問介護相当サービス（独自） | Zip：8KB | |
| 介護予防通所介護相当サービス（独自） | Zip：7KB |
老人福祉施設大和園
| 老人福祉施設大和園 | 更新 | |
|---|---|---|
| もとす広域連合老人福祉施設大和園 入所申込書 | Excel:21KB | |
| 入所調査票(1) | Excel:19KB | |
| 入所調査票(2) | Word:38KB | |
| 特例入所申込書 | Word:40KB |
お問い合わせ
介護保険課
TEL : 058-320-2220（保険係）
TEL : 058-320-2221（認定係）
FAX : 058-320-2265
老人福祉施設大和園
TEL : 0581-34-2555
FAX : 0581-34-3249
